老人阳后变白肺:家属怕其遭罪拒绝气切,医生两次谈话劝说

  迎战重症救治高峰,浙大邵逸夫医院急诊病房早早改成了EICU(注:急诊重症监护室),18张床位,收治的都是直接从急诊抢救室转来的新冠感染重症患者,绝大多数都是老年人。

  要不要进一步抢救,要不要气管切开,这样的谈话每天都在上演。有的家属配合、理解,谈话顺利;有的家属犹豫、迟疑,谈话就陷入胶着状态。

  是随家属意愿就此放弃,还是追随医者本心,一切从患者最舒适和最有利康复的角度出发尽最大努力,急诊科副主任蔡华波选择了后者。

  给82岁老爷子“气管切开”?

  两个儿子一听连连摆手拒绝

  82岁的胡爷爷,就是蔡华波两次找家属谈话,“抢”回来的患者。3天前,胡爷爷已从EICU转出,在呼吸科病房继续接受康复治疗。

  胡爷爷有糖尿病、脑梗、心梗等病史,心功能也不好。去年12月24日晚,因感染新冠后出现胸闷气急症状,被家人送到浙大邵逸夫医院急诊。“当时老爷子体温近39℃,氧饱和度只有70%多,马上给予气管插管,呼吸机给养,处理后,血氧浓度暂时能达到最低达标要求。”蔡华波说道。

  进一步CT检查,胡爷爷的双肺已成了大白肺。考虑到年纪大,基础疾病较多,在征得家人同意后,老爷子被收治到急诊EICU。

  “医生,你们努力治,治到哪算哪。”两个儿子每天都守在EICU门口,兄弟二人担心,父亲可能挺不过这一关,甚至一度悄悄准备着后事。

  但胡爷爷很争气,治疗七八天后,血的指标、肺的氧吸收能力都明显好转起来;飙升的血糖在医护人员4小时一次的监测下,管理得比较理想;继发感染等情况,一一对症处理。肺部CT显示,肺的炎症较之前吸收了很多。

  “老爷子在一天天好起来!”蔡华波向两兄弟沟通治疗进展。但能明显感觉到,两个儿子对父亲的康复还是持悲观态度。

  根据胡爷爷的情况,蔡华波认为可以为脱离呼吸机做准备,先进行三天的脱机锻炼。但在锻炼过程中,胡爷爷精神还有点萎靡,咳痰能力不是很好。

  胡爷爷的治疗面临几种选择:一是继续脱机锻炼,或者转到康复医院继续脱机锻炼;二是再锻炼几天,看看能不能拔管成功,如果能撑过去,就胜利了;三是气管切开,这是相对安全的手段,容易吸痰,呼吸锻炼的进度可以加快,另外,气管切开后不再需要镇静药、镇痛药,患者的嘴巴解放了,可以吃东西,营养能跟上,此外患者手脚也可以自由活动,甚至起床,下地行走,避免长时间卧床带来的继发感染、褥疮等。

  第一次谈话,蔡华波花半个多小时时间,向两兄弟建议:气管切开。没想到,遭到了两兄弟的拒绝,他们说,母亲不想让父亲遭罪。

  我们努努力,老爷子就挺过来了!

  终于等来了“医生,我们切!”

  家人拒绝气管切开,蔡华波尝试让胡爷爷脱离呼吸机,并拔了管。白天倒还好,但到了晚上,因为没有力气把痰咳出来,最后,胡爷爷又重新气管插管。

  气管插管虽然能在短时间内让患者的氧合上去,但通常插管时间不超过10-15天。因为管子压在声门处,压迫咽喉,时间长了容易糜烂。而气管切开,虽然也有一定的风险,但风险与获益相比,对患者来说,好处更多,“生活质量是一个天一个地。”

  “医生总是希望患者最好。现在老爷子病情在好转,气切后,他会减少痛苦,人也清醒,手脚、嘴巴都能动,即便连着呼吸机,生活质量会好很多。”蔡华波叫上两兄弟,第二次谈话。这一次,她的语气里透着急切,“我能理解家属的迟疑和犹豫,但在当时,我心里想的是不能就这么放弃。”

  两三个小时后,蔡华波终于等到了两兄弟的回复:“医生,我们切。”

  气管切开的第二天

  成功撤掉呼吸机

  大白肺吸收大半

  1月5日,做好准备工作后,蔡华波顺利为胡爷爷做了床边气管切开,直径不到2厘米的气切口,放置了一个小罩子,一头连着氧气。当天晚上,胡爷爷就开始进行呼吸锻炼,第二天成功撤掉了呼吸机。除了不能讲话,胡爷爷的精神状态不错,能起身坐在病床上了。

  1月7日再次复查CT,他的大白肺吸收了大半,氧饱和度也在正常范围。之后,胡爷爷顺利转出EICU,进入呼吸科病房继续康复锻炼。等他的肺炎恢复再好一些,咳痰情况好转,气切口的小罩子就可以拿掉,那个不起眼的小小切口,两三天就能愈合。

  “气管切开不是洪水猛兽,临床上很多人对它存在误解。”蔡华波感慨。她表示,适合气管切开的患者,通常是那些有肺部或其他疾病,因为自身呼吸能力不够,需要一个连接口,把肺和呼吸机连在一起。这些患者的生命体征必须是比较稳定的,经过评估有望生存较长时间。

  “事实上,气管切开,意味着患者的病情在好转,一定程度上来讲,是希望的象征。”蔡华波表示,气管切开虽然有一定风险,但这个风险可控。更重要的是,气管切开后可以有效降低卧床带来的再次肺部感染风险,并且脱离呼吸机的成功率也明显增加。尤其对高龄老人来说,气切后,行动不再受限,对呼吸肌的锻炼有很大好处。

  ICU传来积极信号

  “前几个星期,我们ICU每天都要加床。这两天已经不需要扩床位了,转出的病人和转入的病人达到了相对平衡。这几天,两院区每天有十多位新冠重症患者病情好转,转出ICU。”浙大邵逸夫医院重症医学科常务副主任郭丰主任医师提到,以1月9日为例,浙大邵逸夫医院庆春院区和钱塘院区ICU共转出16位患者,88岁的沈大爷就是其中一个。

  沈大爷糖尿病20多年,高血压30年,冠心病10多年,还有三度房室传导阻滞,心衰肾衰呼衰,血钾只有七点几,感染后送到浙大邵逸夫医院ICU救治,经过一周的治疗,成功撤掉呼吸机,1月9日顺利转入呼吸科病房。

  浙大邵逸夫医院ICU收治的患者也在悄悄发生变化,“前段时间ICU收治的90%-95%都是新冠重症患者,昨天非新冠重症患者多起来了,和新冠重症患者各占比50%左右。”郭丰说道。

  1月9日,浙大邵逸夫医院ICU新收治了好几个非新冠重症患者,“有个16岁的孩子服用大量药物过敏,有个25岁的男生高脂血症加酮症酸中毒、重症胰腺炎,还有肠系膜动脉栓塞的患者。”

  这几天,郭丰开始慢慢有时间,通过线上指导等形式,会诊一些疑难复杂病例。“作为大学附属医院,我们有教学的义务和职责。”

  对正在攀升的基层医院转诊需求,郭丰尽可能通过线上线下指导,让病情相对能控制的患者留在基层医院治疗,筛出真正急危重症,第一时间落实转诊。

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责任编辑:薄晓舟


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